Protokoll über das zweite Arbeitstreffen AD(H)S am 29.09.2004
Der Einladung zum zweiten kooperativen Workshop, der sich mit der Darstellung wissenschaftlich fundierter Behandlungsmethoden und deren Angebotspalette im NOK beschäftigte, folgten über vierzig Ansprechpartner.
Herr Dr. Broxtermann begrüßte als Leiter des Frühförderzentrums niedergelassene Kinderärzte, Ergotherapeuten, Heilpädagogen und Psychologen, Mitarbeiter der schulpsychologischen und Erziehungsberatungsstellen, Vertreter der Gesundheitsbehörde, der Beratungslehrer, der Zentralstelle der Jugendhilfe des Landratsamtes und Mitarbeiter aus Sozialpädiatrischen Zentren benachbarter Landkreise, sowie Frau Dr. Esther, Landesärztin für Behinderte aus Stuttgart.
Einleitend verwies Herr Dr. Broxtermann auf die gute Resonanz des ersten Treffens im Juni 2003, bei dem die Entwicklung diagnostischer Standards erörtert worden war.
Damals wurde ein intensiver Austausch über Behandlungsmöglichkeiten, Kapazitäten und Zugangswege angeregt.
Die dort gehaltenen Referate sind auf der Internet Homepage unter "www.johannes-diakonie.de" und bald auch unter "www.fruehfoerderzentrum-mosbach.de" einzusehen. Im Aufbaubefindet sich eine Seite "Häufige Fragen zu AD(H)S" unter "FFZ – Netzwerk ADHS", die sich an Fachleute und betroffene Eltern richtet und ggf. per e-mail dringende Fragen beantwortet. Angebote aus Praxen und Institutionen im NOK können ebenso im Netzwerk implantiert werden. Gute Erfahrungen mit dem Kölner Netzwerk sollten Ansporn sein, für umfassende Informationen ein Forum zu schaffen.
Die Beiträge des zweiten Treffens werden auch im Internet zu finden sein.
Der enge Zeitrahmen und das große Spektrum verschiedenster Behandlungsmöglichkeiten zwang bei der Themenauswahl einerseits dazu, sich auf standardisierte Angebote zu beschränken und alternative Ansätze auszuklammern, andererseits die beteiligten Ansprechpartner zu bitten, einen zusammenfassenden Referenten zu benennen.
Herr Hubertus Schäfer (Dipl.-Psych FFZ) führte moderierend durch das Programm, das mit einem Beitrag zur aktuellen Studienlage begann.
(Präsentation Klenk herunterladen, 880 KB)
Herr Jürgen Klenk (Heilpädagoge FFZ) berichtete, dass in über 6000 Studienverweisen im Internet oft nur auf gezielte, manchmal durch Auftraggeber und Sponsoren fokussierte, Beurteilungen der Effizienz verschiedener Maßnahmen zurückgegriffen werden kann.
Exemplarisch stellte Herr Klenk zunächst die MTA-Studie aus den 90er Jahren vor. Hier wurde eine Verbesserung des Störungsbildes nach 14 Monaten bei allen Einzel- und Kombinationstherapien festgestellt. Verhaltenstherapie habe sich besonders bei AD(H)S gekoppelt mit Angststörungen und bei Sozialen Problemen bewährt. Nach zwei Jahren habe der multi-modale Weg zu Verbesserungen bei 67,7% , Medikament / Beratungsmanagement bei 55,6%, Verhaltenstherapie bei 33,8% und Medikament allein bei 25,3% der behandelten Kinder geführt. Russel habe sich in seiner MPH-Studie (5/2004) mit den Nebenwirkungen bei Methylphenidatgaben befasst. Einer von der AOK-Hessen erstellten Statistik ist zu entnehmen, dass von 1999 bis 2000 die Verordnungsmenge rasant angestiegen sei, die Verordnungen zu 44% durch Kinderärzte, zu 24% durch Polikliniken (inklusive SPZentren) erfolgten. Die Empfänger seien überwiegend Jungen im Alter zwischen 6-16 Jahren.
Eine Charité-Studie mit über 1500 deutschen und über 330 österreichischen Patienten habe ergeben, dass in Deutschland deutlich häufiger von den aufgesuchten Pädiatern und weiterbehandelnden Kinder- und Jugendpsychiatern ein Medikament verordnet werde, als in Österreich (73% : 36%). Eine Analyse der Evidenz von Behandlungsstrategien habe Interventionen im KIGA, Selbstinstruktion, VT, Sommercamps und multimodale Maßnahmen gute Effekte bescheinigt. Behandlungen mit homöopathischen Präparaten seien bei 75% der Kinder einer Studie aus Bern erfolgreich gewesen. In der Literatur werden mögliche induzierte Suchtgefahren zwar nicht ausgeschlossen, aber nicht besonders problematisiert.
Der Referent verwies auf den hohen Anteil süchtiger und straffälliger, unbehandelter ADHS-Patienten. Neuere neuroanatomische Befunde, Wirkungen chemischer Zusatzstoffe in Lebensmitteln und der Triple-P-Ansatz zur Steigerung der elterlichen Kompetenz wurden abschließend angerissen.
(Präsentation Thaler herunterladen, 212 KB)
Frau Dr. Dorothee Thaler (Neuropädiaterin FFZ) gab einen Überblick über die aus den Leitlinien abgeleiteten multimodalen Behandlungsstrategien, den notwendigen Einsatz von Methylphenidat oder verwandter Präparate bei nicht ausreichender Effizienz anderer Maßnahmen, die chemische Struktur und Anknüpfpunkte des Medikaments im Gehirn und zu Fragen der Kontraindikation z.B. bei Epilepsien. Weiterhin stellte sie bekannte Nebenwirkungen wie Schlaf- und Appetitstörungen, erhöhten Blutdruck, depressive Verstimmungen und die Relevanz von Tic-Störungen (1% Erstmanifestation, 13% bei Vorbelastung) dar.
Abschließend wurde das Wirkspektrum handelsüblicher Präparate, Erfahrungen mit neueren retardierten Mitteln, die gelegentlich mit unretardierten Präparaten kombiniert werden müssen, und der Einsatz von Placebogaben besprochen.
(Präsentation Roos herunterladen, 1,5 MB)
Herr Klaus Roos (Dipl-Psych. Kinder-und Jugendlichenpsychotherapeut, Elztal-N.) stellte die verhaltenstherapeutische Arbeit seiner Praxis vor.
Inhaltlich seien ihm besonders die Verknüpfung von Selbstinstruktionstraining (z.B. mittels Signalkarten aus dem THOP-Programm, individuellem Erstellen von Arbeitsregeln und Arbeitsplänen in der Einzelbehandlung des Kindes) mit dem intensiven Elterntraining, das Sicherheit im Umgang mit Aufforderungen, Einhalten von Regeln, Absprachen und Grenzen gebe und Verstärkerpläne nach positiven Punktesystemen im Elternhaus unterstütze, sehr wichtig. Eine enge Kooperation mit der Schule sei oft unerlässlich, damit auch in der Klasse klare Umgebungsbedingungen und Konsequenzen bereitgehalten werden.
Eine Therapieeinheit gliedere sich in eine kurze Aufwärmphase, in der über den Verlauf der letzten Woche, Erfolge, Erlebnisse und erreichte Verstärker reflektiert werde, anschließend in eine bis zu 30-minütigen Trainingsphase mit Selbstinstruktions- und Konzentrationstrainings, und abschließend in eine ca. 15-minütige Spielphase.
Der Zeitaufwand sei individuell recht unterschiedlich. Die jeweils vierte Stunde werde zur Elternberatung genutzt und so auch von den Krankenkassen honoriert.
Frau Dipl-Psych. Voget (Erziehungsberatungsstelle Diakonisches Werk, Mosbach) fasste Beratungs- und Interventionsansätze der Beratungsstellen im NOK zusammen.
Die Angebote unterschieden sich sehr von denen der niedergelassenen Therapeuten, spezielle Trainingsprogramme oder Einzeltherapien stünden im Arbeitsauftrag der EB-Stellen nicht im Vordergrund, sondern die Förderung der erzieherischen Kompetenz der Eltern und die Bearbeitung innerfamiliärer Konfliktsituationen. Eltern sollen die durch eine ADHS-Störung veränderte Familiendynamik erkennen und mit Mitteln der Strukturgebung, der Grenzziehung und erarbeiteten Regeln den Tagesablauf gestalten. Sehr wichtig sei dabei, Schuldzuweisungen abzubauen und die elterlichen Bemühungen zu würdigen. Als hilfreich hätte sich dabei der Einsatz von Videoaufzeichnungen erwiesen, anhand derer den Eltern konkret und individuell Wirkungen von Verhaltensmustern verdeutlicht werden könnten.
Abschließend informierte Frau Voget über den Umzug aller Mosbacher Zweigstellen der Diakonie zum 1.12.04 in die Neckarelzer Str. 1
Herr Grimm (Kindergartenfachberatung, Buchen) erläuterte seine ab 2006 dem gesamten NOK zugeordnete Tätigkeit. Als Fachberater unterstütze er die Erzieherinnen bei Problemsituationen auch mit ADHS-betroffenen Kindern. Nach einer Grobdiagnostik und Beobachtungen im Kindergarten biete er Anleitungen und Rückmeldungen an die Eltern an.
(zum Vortrag Back, Kurzfassung)
Herr Back (Beratungslehrer, Mudau-Schloßau) stellte die Hilfsangebote im Rahmen der Schule vor. An der Schnittstelle zwischen Kindergärten und Schulen beginne seine Arbeit bereits bei den Gesamtelternabenden für alle Kindergärten, bei denen er Verhaltensauffälligkeiten anspreche und bei Bedarf den Eltern Kontakte zu Ärzten und Förderstellen empfehle.
Für den schulischen Bereich habe er das System des "runden Tisches" schätzen gelernt.
Eltern, Lehrer, Beratungslehrer und ggf. Therapeuten können hier unterschiedliche Sichtweisen diskutieren und geeignete Interventionen absprechen. Dies sei einer kontinuierlichen und einvernehmlichen Strategie dienlich. Fragen nach Verstärkerplänen statt Sanktionen, Strukturierung der Unterrichtsabläufe, Vermeiden von Kommunikationsstörungen seien auch Inhalte angebotener Lehrerfortbildungen. Ziel der Beratungen sei über die Verhaltensmodifikation im Klassenverband unter Einbeziehung der Mitschüler eine optimale Beschulung zu erreichen. Leider werde dies Angebot zu spät oder zu selten genutzt und gelegentlich sei die Lehrerschaft "beratungsresistent". Auch Eltern verbänden seine Tätigkeit meistens mit den befürchteten Umschulungsentscheidungen und weniger mit Hilfsangeboten, was die Hemmschwelle erhöhe.
(zum Vortrag Kuhl-Bartholomeyzik)
Herr Kuhl-Bartholomeyzik (Zentralstelle Eingliederungshilfe, Jugendhilfe NOK) referierte über die unterstützenden Maßnahmen der Jugendhilfe. Nach einleitenden Worten zu den veränderten Zuständigkeiten im Zuge der Verwaltungsreform und personellen Entwicklungen ging der Referent auf die gesetzlichen Grundlagen der Kostenübernahme bei vorliegender oder drohender seelischer Behinderung ein. Wenn ein solcher Sachverhalt durch kinder- und jugendpsychiatrische und psychologische Diagnosen belegt und von der Schule und den sozialen Diensten bestätigt ist (Formblatt J = vier Beiblätter) und die Eltern einen Jugendhilfeantrag gestellt haben, erfolgt die abschließende Bewertung und Entscheidung. Im Einzelfall müsse ein Hilfebedarf ein erzieherischer Bedarf und ein Integrationsbedarf gegeneinander abgewogen werden. Nicht immer sei die Sachlage eindeutig, manchmal sogar widersprüchlich. Je nach Vordringlichkeit kämen dann andere Hilfen (Familienhelfer, aufsuchende Familientherapie, Integrationshilfe) infrage. Oft aber werde die ambulante heilpädagogische Förderung, eine teilstationäre oder sogar vollstationäre Hilfe bewilligt. Auch gebe es komplexe Fälle, bei denen eine kombinierte Hilfe nötig sei.
Ralf Baumgärtner (Heilpädagogische Praxis, Schwarzach) fasste stellvertretend für die im NOK niedergelassenen Heilpädagogen das spezielle Arbeitsfeld und die Schwerpunkte der Tätigkeiten zusammen. Das therapeutische Profil sei dabei recht homogen. Die Therapeuten arbeiten vorwiegend vor Ort, in KiGa, Schule und in der Familie. Die Integration in das Umfeld, Veränderungen der Kommunikationsstrukturen und lebensnahe Beratung der Bezugspersonen seien die Hauptaufgabenfelder. Bei ADHS-Störungen werden nach Beobachtung und Heilpädagogischer Befunderhebung Ziele formuliert, die in Aufmerksamkeits-, Ausdauer –und Impulskontrolltrainings / Selbstinstruktionstechniken angegangen werden. Verhaltenstherapie-Programme kämen bei der schulischen Integration zum Einsatz, Ansätze der "Erlebnispädagogik", um Selbstvertrauen und Selbstwert zu stabilisieren. Psychomotorik, heilpädagogisches Werken mit Ton, Speckstein u.Ä. Spiele zur Förderung der Spielfähigkeit und sozialen Kompetenz rundeten die methodische Palette ab. Die Förderungen werden von der Jugendhilfe honoriert.
Frau Gabriele König (Ergotherapeutische Praxis, Mosbach und Buchen) sprach stellvertretend für fünf weitere ergotherapeutische Praxen des NOK. Nach einer Diagnostik der betroffenen Teilleistungsbereiche mit standardisierten Verfahren und freien Beobachtungen der Handlungsplanung, ggf. auch nach Jean Ayres werde Einzel- und Gruppentherapie bei ADHS angeboten. Selbstkontrolle, Konzentration, Wahrnehmung, Ausdauer und Selbstwert werden hierbei gefördert. Das Umfeld des Kindes (KiGa, Schule, Familie) erhalte Hilfen für den täglichen Umgang. Den Praxen sei es auch wichtig, durch Informationsabende über ADHS aufzuklären und auf Verbandsebene Elterninitiativen zu beraten.
Herr Hubertus Schäfer regte nach jedem Einzelreferat die Zuhörer zu spontanen Nachfragen an. So konnte nach einer wohlverdienten Pause, die zu persönlichen Kontakten genutzt wurde, mit nur leichtem Zeitverzug gegen 17:45 Uhr das Plenum wieder zusammengerufen werden. Er berichtete, dass die Referenten sich bereit erklärt hatten, ihre teils über PowerPoint und über Folien, teils freien Präsentationen für die Internetseite zu übermitteln. Weiterhin rief er nochmals dazu auf, Praxis- und Angebotsangaben uns zur Komplettierung der Netzwerk AD(H)S Datei zukommen zu lassen.
Diskussion
Inhaltliche Unterschiede von Therapien in heilpädagogischen, ergotherapeutischen und psychologischen Praxen wurden hinterfragt, zumal sich die Angebote doch sehr ähnlich seien. Es wurde erarbeitet, dass die Heilpädagogik und die Psychotherapie sich eher als systemisch umfassend arbeitende Interventionsstelle verstehen, während Ergotherapie die funktionalen Teilleistungen vorrangig bearbeitet. Die Arbeit der Erziehungsberatungsstellen lege dagegen den Schwerpunkt auf die Unterstützung der Angehörigen und Stabilisierung der Erziehungskompetenz. Zur Ergotherapie werde meist von Ärzten überwiesen, die manchmal zu wenig differenziert das spezielle Angebot der Praxen anforderten. Die Möglichkeiten, ein Kind bei einem Kinder- und Jugendlichen-Therapeuten behandeln zu lassen, scheiterten oft am zu geringen Angebot, besonders fehle es im Landkreis an zugelassenen Verhaltenstherapeuten. Vielleicht erhalte der anwesende Referent demnächst auch die Zulassung zu Gruppentherapien, was die Warteliste etwas entzerren könnte. Erfolge der Heilpädagogik in der Familie zeigten sich im Schnitt etwa nach 1,5 Jahren intensiver, im Verlauf weniger frequenten Förderung.
Aus dem Kreis der Kinderärzte wurde der teilweise schwerfällig erlebte Zugangsweg zu durch die Jugendhilfe gewährten heilpädagogischen Maßnahmen beklagt. Viele Eltern seien mit dem Procedere überfordert, die Hemmschwelle, einen Antrag zu stellen oder einen Kinder- und Jugendpsychiater zwecks Begutachtung aufzusuchen, sei sehr hoch. Auch für die Ärzte sei der Zeitaufwand zu groß. Aus der Sicht der Jugendhilfe wurde vermerkt, dass nach der Verwaltungsreform die Eltern nicht beim Sozialamt, sondern beim Jugendamt vorstellig werden müssen und manche Vorarbeiten und zeitintensive Schriftverkehre sich dann erübrigen würden, wenn viel früher als momentan üblich Vertreter der Jugendhilfe zu "runden Tisch"-Gesprächen eingeladen würden. Dem schloss sich auch der Vertreter der Beratungslehrer an.
Heftig wurde der Anstieg der Diagnose ADHS reflektiert. Hat man nun einen konkreten Namen für ein Störungsbild gefunden, das früher unter recht diffusen Umschreibungen subsummiert wurde, oder geht der Zuwachs auf gesellschaftliche, für die Kinder ungünstige Rahmenbedingungen zurück, oder wird sogar mit einer "Modediagnose" fehlende Erziehungskompetenz verschleiert? Auf die Gefahren einer Pauschalisierung der ADHS-Kinder und Vorbehalten Eltern gegenüber wurde dringlich hingewiesen. Es gebe durchaus sehr erziehungskompetente Eltern, die wegen der Störung an ihre Belastungsgrenzen gelangen, andererseits sehe man in der EB schon früh inkonsequente Eltern, deren Kinder später ein ADHS entwickelten.
Gegen 18:30 Uhr verabschiedete Dr. Broxtermann die Teilnehmer mit einem nochmaligen Hinweis auf Rückmeldungen zu Themenvorschlägen für ein weiteres Treffen, auf die von Herrn Klenk verwaltete Datenbank und das für die Ärzteschaft interessante "Nikolaus-Seminar" über Cerebralparesen, das im Dezember im FFZ ausgerichtet werden wird.
K. Mönikes
Diplompsychologin